Pahalı tedavi her zaman ?iyi' mi?
Prof. Dr. E. Murat Tuzcu
Müthiş bir hızla gelişen teknoloji kalp damar hastalıklarında yaygın olarak kullanılıyor. Peki bu pahalı teknolojilerin gereksiz yere kullanıldığı oluyor mu? Araştırmalara göre bu soruya ?hayır' yanıtını vermek pek de kolay değil.
İşte ayrıntılar ...
Son yarım yüzyılda hızla gelişen teknoloji sağlık hizmetlerinde eskiden hayal edilmesi bile güç olan yöntemlerin geliştirilmesini sağladı. Yeni teknoloji, tıbbın her alanında ama en çok kalp damar hastalıklarında hızla kabul ediliyor ve yaygın olarak kullanılıyor. Bu teknolojik gelişmeler arasında, kalp damarlarının ayrıntılı resmini çeken bilgisayarlı tomografi, daralmış damarları açan ilaç salınımlı stentler, öldürücü çarpıntılara karşı hayat kurtarıcı piller, zayıflamış kalpleri güçlendiren destek cihazları ve bazı ilaçlar sayılabilir. Bu teknolojiler yerinde kullanıldıklarında hayat kurtarıcı... Buna karşılık gereksiz yere kullanıldığında yanıltıcı, hatta zararlı olabilen yüksek teknolojinin önemli bir özelliği de pahalı olması.
Gözler teknolojide...
Batı ülkelerinde özellikle ABD'de hızla artan sağlık harcamalarının, bütçe açıklarının baş sorumluları arasında görülmesi dikkatlerin pahalı tanı ve tedavi yöntemleri üstünde toplanmasına yol açtı. Sağlık hizmetlerinin kalitesinin yükseltilmesi konusunda kamunun giderek artan talebi bu ilgiyi daha da yoğunlaştırdı.
Tarih boyunca bağımsız olmaya alışmış hekimler karşı karşıya kaldıkları denetimden çok memnun olmasalar da kontrolü kaybetmemek gerektiğini biliyorlardı. Bunu başarabilmek için kendi kendilerini denetlemeleri ve gerekli düzeltmeleri yapmak gerekiyordu. Bu amaçla bilimsel kanıtlara bakarak, çeşitli tanı ve tedavi yöntemlerinin hangi koşullarda kullanılması gerektiğine karar vermeye çalıştılar. Bunun için önde gelen uzmanlardan oluşan komisyonlar kurdular. Birçok akademik grup bu kıstasları kullanarak, ?Acaba yeni teknolojileri kurallara uygun olarak kullanıyor muyuz?' diye araştırmalar yapmaya başladı. İşte ayrıntılar...
Şok veren pil kullanımında şok!
Sistematik çalışmalar, pahalı teknolojilerin gereksiz yere kullanımının hiç de ender olmadığını gösterdi. Buna en son örnek, kalbi zayıf olanlarda öldürücü çarpıntılardan kurtaran, elektroşok veren özel pillerin kime takıldığını inceleyen ünlü JAMA dergisinde geçen hafta yayınlanan araştırma... Özel pil takılan 110 bin hastayı inceleyen bilim insanları her 5 hastadan birinde pilin, genel kabul gören kurallara uyulmadan takıldığını gösterdi. Buna karşı harekete geçen kardiyolog kuruluşları hekimlerin eğitimini artırıp, sağlık hizmetinin kalitesini yükselteceklerini belirtti.
Anjiyo her zaman şart mı?
Zaman zaman gereksiz yere uygulandığı iddia edilen işlemlerden biri de, kalbi besleyen damarların koroner anjiyografi denilen yöntemle görüntülenmesi. Bu pahalı ve az da olsa riskli olan işleme kalkışmadan önce, damarlarda darlık olduğunu düşündürücü bir durumun bulunması gerekiyor. ?Bir bakıp kontrol edelim? demek yanlış. Diğer bir konu da darlık varsa, stent veya baypas ameliyatıyla tedavi etmeyi gerektirecek bir durumun olup olmaması. Örneğin, hiçbir şikâyeti olmayan bir kişide efor testinde ufak bir anormallik bulunması anjiyografi için bir neden değil. Birçok uzman koroner anjiyografinin bazen gereksiz yere uygulandığında tehlikeli olabileceğini düşünüyor. Bu tehlike sadece işlemin riskinden kaynaklanmıyor. Eğer görüntülerde bir darlık görülürse çoğu zaman işleme stent koyularak devam ediliyor. Bunun da kendine has riskleri var.
En büyük tartışma kansız anjiyoda!
Halk arasında ?kansız anjiyo? diye bilinen bilgisayarlı tomografiyle görüntüleme yönteminin gelişmesi, koroner anjiyografi ve stentle tedavi tartışmalarını alevlendirdi. Çünkü bu yeni ve hastaya hiç zahmet vermeyen yöntem, ?kalpte damar sertliği var mı, yok mu; varsa darlık oluşturmuş mu?' sorularına çok güzel cevap veriyor. Bu bilgilerin fevkalade önemli olduğuna itiraz etmek zor.
Lâkin tartışma yaratan 2 konu var. Birincisi, tomografi resimlerinde damar sertliği saptanınca hastanın doğrudan doğruya koroner anjiyoya gönderilmesi ihtimali. Bunun sonucu olarak birçok hastanın gerekmediği halde stent veya baypas ameliyatıyla tedavi edilmesi.
İkinci ve üstünde çok durulan bir konu da hastanın maruz kaldığı radyasyonun uzun vadede yaratabileceği olumsuzluklar. Yüksek teknolojinin gereksiz kullanılıp kullanılmadığı tartışmasının en hararetli olduğu konu bilgisayarlı tomografi ile yapılan koroner anjiyografidir, desek yanlış olmaz.
Şikâyet yoksa neden stent?
Stentler, özellikle ilaç salınımlı stentler kalp hastalıklarının tedavisinde devrim denilebilecek değişikliklere yol açtı. Kalp krizi geçiren veya kalp krizinin eşiğinde olan hastalarda hayat kurtarıcı olan bu işlem, damar darlıkları nedeniyle göğüs ağrısı ve nefes darlığı çeken hastalar için de yepyeni tedavi olanakları sağladı. Buna karşılık hiçbir şikâyeti olmayan hastalarda, hayati tehlike de yoksa, stent kullanımının yararlı olmadığı biliniyor. Yapılan karşılaştırmalı araştırmalar koroner damarlardan birinde yüzde 80-90 daralık olsa bile, başka bir gereklilik yoksa, stent yerine hayat tarzı değişiklikleri ve ilaçla tedavinin sağlıklı bir yaşam için yeterli olduğunu gösteriyor.
Son 30 yılda tüm dünyada ve Türkiye'de ulusal gelirin sağlık harcamalarına ayrılan bölümü teknoloji geliştikçe giderek büyüyor...
Harcama artıyor, sağlık aynı oranda düzelmiyor
Son 30 yılda tüm dünyada ve ülkemizde ulusal gelirin sağlık harcamalarına ayrılan bölümü giderek büyüyor. Teknoloji yükseldikçe harcamaların da arttığını gösteren bu grafik sağlıkla ilgili birçok alana uyuyor. Gayrisafi milli gelirden sağlığın aldığı pay artıyor, yüksek teknoloji kullanan tedavilerin araştırılmasının maliyeti artıyor, ilaç ve tıbbi cihaz endüstrisinin geliri artıyor, bu endüstrilerin reklam ve pazarlama bütçeleri artıyor. Buna karşılık, sağlığa sarf edilen para arttıkça toplumların sağlığı aynı oranda düzelmiyor. Öyle görünüyor ki, yeni yüzyılda bu orantısızlığı düzeltip sağlığımızda ölçülebilir iyileşmeler sağlayabilmek için yeni ve pahalı teknolojiyi en verimli biçimde kullanmayı öğrenmemiz gerekiyor. Paramızı karşılığını ancak böyle alabiliriz.