El ve kol nakilleri yapılmamalı

Dünyada yüz naklini ilk gerçekleştiren ve Tıp dünyasında bu konuda çığır açan; Tıp tarihine adını altın harflerle kazıyan Doç. Dr. Betül Gözel Ulusal normatif' teki köşesinde el ve kol organ nakilleri ile ilgili ?Suni protezler kol ve el nakillerinin yerini alabilecek mi?? başlığıyla tartışma yaratacak bir yazıya imza attı.

Yazısında; deneysel ortamda bu konuda (kompozit doku allotransplantasyonları) yoğun uygulama ve gözlemler yaptığını belirten dünyaca ünlü Plastik Cerrah Betül Gözel Ulusal, ? bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçların kullanılma gerekliliği ortadan kaldırılana kadar' bu tür nakillerin yapılmaması gerektiğini gerekçeleri ile belirtiyor.

Ulusal, yazısında ayrıca bir bilim insanı ve bir plastik cerrah olarak günümüz koşullarında vicdanen bu tür ameliyatları yapmayacağını da açıklarken; hastanın sağlığı ve hayatını riske edecek maceralara girilmemesi ve durulması gerektiğini ayrıntıları ile anlatıyor.

Yaptığı çalışma ile Tıp dünyasında çığır açan Plastik ve Rekonstrüktif Cerrah Doç. Dr. Betül Gözel Ulusal, bu makalesiyle gerek Türkiye gerek uluslar arası Tıp çevrelerinde büyük bir tartışmayı da başlatıyor.

Betül Gözel Ulusal yazdı: ?Suni protezler kol ve el nakillerinin yerini alabilecek mi??

İnsan eli şüphesiz kontrolü beyin tarafından, bir anlamda ?uzaktan kumandayla? sağlanan, bilinen en gelişmiş aygıt (organ)'dır. İnsanoğlunun evrim sürecinde elin varlığı manipülasyon, etkileşim, araştırma ve çevreden bilgi toplamak için kullanılmış ve bu sayede çok daha kompleks bir beyin yapısının gelişmesi sağlamıştır. Biyomekanik ve anatomik açıdan diğer gelişmiş maymun türleriyle karşılaştırıldığında insan kolunun omuz ekleminden hareket açıklığı daha fazladır. Başparmak ve el; objeleri tutmak ve manipüle etmeye ayarlanmıştır. Örneğin başparmağın oppozisyon hareketi (aynı elin diğer parmak uçlarına dokunabilmesi), baş parmağın oturduğu eklemin fleksibilitesi sayesinde yüzük ve küçük parmaklar da dahil tüm parmak uçlarına dokunabilmeyi mümkün kılar. Bu ince donanım sayesinde çok ince motor hareketler rahatlıkla yapılabilir.

İnsan beyninin motor korteksinin dörtte biri eldeki motor kasları kontrol etmeye ayarlıdır. Zira orantısal olarak bakıldığında daha önemli motor işlevler beyinde daha geniş temsil edilirler. İnsan parmaklarında hiç kas bulunmamaktadır. Eli hareket ettiren kaslar avuç içinde (17 adet) ve kolda (18 adet) konumlanırlar. Bu kaslar parmakların kemiklerine kirişler (tendonlar) aracılığıyla tutunurlar. Bu kasları hareket ettirmek için gereken sinir uyarıları ise 3 ana sinirden gelir. Sadece el bölgesinde duyuyu sağlayan onlarca duysal sinir dalı bulunur. Dağcılar da iyi bilir; bazen tırmanma sırasında vücudun tüm yükü sadece birkaç parmak üzerinde taşınır. Bunu başarmak için parmak uçlarında sağlanabilen gücün 4 katının kol kaslarında oluşturulması gerekmektedir. Elin cildinin sensitivitesi, özellikleri, tırnakların ve parmak uçlarının işlevleri ve itinayla tabakalandırılmış anatomik yapısına girsek sanırım makale epey uzar.

Bu kadar özelleşmiş yapı ve fonksiyona sahip ellerin ve kolun tamamı ya da bir kısmının travma, tümör ve başka hastalık ve durumlar nedeniyle kaybı, insan hayatının kalitesini ciddi şekilde düşürmeye yeter. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi vücudun kazanılmış ya da doğuştan gelen (konjenital) fizik kusurlarını şeklen onarır ve onlara fonksiyon kazandırmayı amaçlar. Elin bir benzerinin vücudun kendi dokularından oluşturulmasının imkânsızlığının farkında olan cerrahlar, ilk kez 1964 yılında Ekvador'da kol nakli yapmışlardır ancak doku reddi sebebiyle, nakledilen kol bir ay içinde tamamen kaybedilmiştir. Genetik olarak farklı türlerden yapılan bu tür nakillerde doku reddinin ne kadar büyük bir engel olduğunun farkına varan araştırmacılar, sonraki 30 yılda reddi engelleyici ilaçlar ve stratejiler üstünde çalışmışlardır.

Nitekim 1998 yılında Louville'deki başarılı el transplantasyonunu ( organ nakli) ard arda yapılan el transplantasyonları izlemiştir. Elbette bu tür operasyonlar hayat kurtarıcı değil, hayat kalitesini yükselticidir. Bu nedenle nakillerden elde edilecek yararın, tüm vücut sistemlerine zarar veren bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlardan doğacak zararı karşılaması gerekir. Bu nedenle bu tür nakiller etik ve medikolegal açılardan her daim çok tartışılmıştır. Hatta bazı merkezlerde tek kolun kaybı nakil için endike bulunmayıp, nakiller çift kol amputasyonlarında önerilmektedir. Nitekim en uzunu 14 yıllık olan takip periodlarında uzun dönemde fırsatçı infeksiyonlar, kemik erimelerine bağlı kırıklar, şeker hastalıkları gibi metabolik komplikasyonlar görülmüştür. Öte yandan kaba motor kavrama ve his duyusu hemen her hastada değişik süreçlerde geri kazanılırken, intrinsik kaslarla yapılabilen ince motor hareketlerin geri kazanılma oranları düşüktür.

O dönemlerde (90' lı yılların sonları) eksilmiş bir ele görsel açıdan benzeyen ve işlevlerini taklit edebilecek bir alternatif bulunmamaktaydı. Kompleks hareketleri taklit etmek zordu ve protezle yapılabilen aktiviteler de sınırlıydı. Tipik olarak; protez birkaç kol ve el hareketini başarabiliyordu ve bu da yavaş şekilde gerçekleşiyordu. ?Mekatronik Mühendisliği? makine, elektronik, kontrol ve yazılım mühendisliklerinin birleşmesinden oluşmuş bilim dalıdır. Mekanik cihazları; insan kas, iskelet ve sinir sistemleriyle birleştirerek kaybedilmiş bir motor işlevin yerine kazandırılmasını sağlar. Mekatronik bilim dalında ve teknolojideki gelişmeler protez alanında dramatik bir etki yarattı. Protezlerde daha esnek ve hassas cilt örtüsü yapılabildi ve myoelektrik sistemlerin kullanılmaya başlanmasıyla beraber hareketlerin hızında ve hatalarda da belirgin bir iyileşme sağlandı.

Son yıllarda; çeşitli nedenlerle kollarını kullanamayan ya da uzuv eksiklikleri olan hastalar için kontrolü beyinle sağlanan protezler (yapay el) büyük bir heyecan yarattı. Bu gelişme sayesinde santral sinir sistemiyle yapay el arasında iki yönlü bilgi akışı sağlanabilmişti ve hastanın kendi sinirleri ve kalan kaslarını kullanarak işlev gören protez, adeta biyolojik bir el gibi ?nakil el? e gerçek bir alternatif oluşturabilme potansiyeli taşıyordu. İsveç kaynaklı bir haberde ise; kemik içine yerleştirilen ve kemiğe tutunan (osseointegre) protezler, düşünceyle kontrol edilen protezleri bir adım daha ileriye taşıyordu.

İstatistiklere göre; ABD'de yaşayan 1.5 milyon uzuv kayıplı hastanın olduğu bildiriliyor. Bu rakama her yıl 185.000 talihsiz hasta ekleniyor. Bunların 6.000'inin kol el ve parmak kayıpları olduğu rapor edilmiş. Ülkemiz içinse bu rakamlar net değil. Peki, bu hastalar için tıp neler yapabilir? Rutin klinik uygulamalarda eksilen parçaların rekonstrüksiyonlarının kadavra kaynaklarından yapılabilmesinin, sınırlı organ bağışları nedeniyle ve uzun dönemde karşılaşılabilecek komplikasyonlar sebebiyle oldukça zor olduğu aşikârdır. Halen bu tür nakiller deneysel uygulama niteliğindedir. Bilimsel verilere esas teşkil edebilecek hasta sayısı yetersizdir. Bu nedenle nakledilen ele ve hastanın kendi vücuduna kısa ve uzun dönemde neler olacağı kesin bir şekilde ön görülemez.

İnsan hayatı her şeyin üstündedir. Biz hekimler koşullar ne olursa olsun hastaya önce zarar vermemeliyiz. İster tıp eğitimi sırasında, ister mesleki pratiğimiz sürecinde, seçtiğimiz tedavileri hastanın mutlak yararına olduğuna kanaat getirdikten sonra uygulamalıyız.

ABD ve Tayvan'da bulunduğum 3 yılda bu tür nakilleri (kompozit doku allotransplantasyonları) deneysel ortamda yoğun şekilde uygulama ve organ alıcılarındaki etkilerini gözleme fırsatı buldum. Klinik sonuçlar ve deneyimlerimden çıkardığım sonuçlarla; hayat boyu kullanılması zorunlu ve bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçların kullanılma gerekliliği ortadan kaldırılana kadar, bu tür nakiller artık ya-pıl-ma-ma-lı-dır. Bütün samimiyetimle şunu söyleyebilirim; bir bilim insanı ve plastik cerrah olarak vicdanımın buyruğu günümüz koşullarında bana bu nakilleri yaptıramaz. Bugün dünyada yüzlerce bilim adamı bu ilaçları kullanma zorunluluğu nasıl ortadan kaldırılabilir ve nakledilen organa spesifik tolerans (red mekanizmalarının önlenmesi) nasıl başarılabilir, araştırmaktadır. ?Donöre spesifik immün tolerans? hali (ilaç olmadan nakledilen dokunun reddedilmemesi) başarılabilirse, o vakit nakillerin klinikte uygulanabilirliği bilimsel platformlarda tekrar tartışılmaya başlanabilir.

Bu tür nakillerdeki amaç; söz konusu elin eksikliğinden kaynaklanan fonksiyon ve fizik bütünlük eksikliklerini gidermekse, protezler fevkalade bir alternatif olabilecek potansiyele sahiptir. Daha güvenlisi varken de hastanın sağlığını ve hayatını riske edecek maceralara hiç gerek yoktur. Tıp biliminde ve rekonstrüktif cerrahide de durulması ve beklenmesi gereken durumlar vardır ve bence artık bu konuda bayrağı mekatronik mühendisliğine devretme zamanıdır.