Danıştay, paket fiyat uygulamasını yine durdurdu
DOĞRUYU GÖSTERMEK YİNE DANIŞTAY'A DÜŞTÜ
?PAKET FİYAT? UYGULAMASINA YÜRÜTMEYİ DURDURMA KARARI
Doç. Dr. Paşa GÖKTAŞ
Sağlık Yönetiminin Önemli Bir Uygulaması da Hukuka Takıldı
Son yıllarda, sağlık alanında çoğu kimsenin itiraz etmediği ve büyük destek verdiği önemli atılımlar yapıldı. Örneğin, farklı sağlık kuruluşlarının birleştirilmesi gibi. Ancak, giderek birtakım düzenlemeler hukuksal temele ve adalet kavramına dayanmayan, ölçüleri belirsiz bir zeminde yapılmaya başlandı. Keyfi, önyargılara ve kuşkulara dayalı, kaba ölçülerle düzenlemeler yapıldı. Bu düzenlemelerin, bir şekilde düzeltileceği açıktı. Ancak, her yanlış düzenleme hem ülkeye zaman kaybettiriyor, hem bu alanda görev yapanları yoruyor, hem de halkın zararına oluyor.
Yanlış düzenlemelerden birisi, özel sağlık kuruluşlarının alabileceği maliyet farkının %20 ile sınırlandırılması konusuydu. Maliyet farkının %20 olduğuna dair, Sağlık Bakanlığı ve SGK'nın inandırıcı hiçbir çalışması yoktu. Yapılan tüm çalışmalar, bu maliyet farkının %110 ile %140 arasında olduğunu gösteriyordu. ?Hekimleri hizaya getirme? amacıyla getirilmek istenilen bu düzenleme, TBMM'de verilen önergeyle düzeltildi. %100 fark bile, özel sağlık kuruluşlarının ayakta kalabilmesini ve yarışabilmelerini sağlayacak bir oran değildir. Ancak, en azından yaşamaya çalışmalarına destek olacaktır.
Fark olayının %20 yerine %100 olarak belirlenmesi, sağlık yönetiminin uygulamaya çalıştığı (gerçekte boyutlarını tam da bilmediği) modelin sacayaklarından birisinin çöküşü anlamına geliyordu.
İkinci darbe, ?Paket Fiyat? konusunda gelmiş durumdadır. Paket fiyat konusunda, sayısız uyarılarımız oldu. Bu uygulamanın ne kadar sakıncalı ve adaletsiz olduğunu anlatabilmek için adeta çırpındık. Ancak, kasaba pazarındaki, götürü usulü kaba modelleri andıran bu uygulamadan dönüş yapılmadı. Yanlışlıkları düzeltmek, yine hukuk kurumlarına düştü. Danıştay, çok sağlam bir hukuk mantığıyla ve iyi irdelenmiş gerekçelerle, ?Paket Fiyat?ın yürütmesini durdurdu. Yürütmeyi durdurma talebini, KLİMİK (Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği) ile Klinik Biyokimya Uzmanları Derneği birlikte yapmışlardı.
BU ARADA NE KAYIPLAR OLDU ?
25.05.2007 tarihinde çıkarılan ve ?Paket Fiyat? adıyla da anılan ?Vaka Başı Ödeme? uygulamasından sonra, başlıca şu kayıplar oldu.
1.Tasarruf Gerçekleşmedi, Giderler Arttı
Paket Fiyat, giderleri azaltmak ve tasarruf amacıyla çıkarılmıştı. Ancak kişiler ve kurumlar (özel ve kamu dahil), bu halde de gelirlerini artırmanın yolunu keşfettiler. Çünkü sistem buna uygundu. Poliklinik sayıları kayıt bazında arttı, ancak gerçekte iş artmadı. Sağlık karnesi bazında bol bol kayıt yapıldı. Özel kuruluşlar gelirlerini artırabilmek, kamu kuruluşları da performans canavarı nedeniyle, kayıt bazında işlemlerini artırdılar.
SGK, daha önce 15-16 YTL ödediği hasta muayenesine, paket adı altında ortalama 36 YTL ödemeye başladı. Bir Parol reçetesi yazmak 36 YTL idi. Bol bol reçete yazıldı. Bol bol performans puanı oluşturuldu.
Sonuçta hem işlem giderleri, hem de ilaç giderleri arttı. Çünkü ilaca bir kısıtlama getirilmemişti.
2.Hastaların Tetkik Edilme Hakkı Engellendi
Paket fiyat muayene, laboratuvar tetkikleri, röntgen, ilk tedavilerin tümünü kapsadığı için, kuruluşlar ve kişiler olabildiğince az işlem yaparak, mümkünse 1950'lerin muayene yöntemiyle hastaları geçiştirmeye yöneldiler. Az tetkik yapılması yönündeki bazı başhekimlerin yazılı talimatları gazetelere kadar yansıdı. Gerçekte, genelde çoğu kurumdaki örtülü uygulama bu yöndeydi. Çünkü kuruluşta yapılacak her tetkik ve masraf, çalışanların performanstan alacağı ücreti azaltacaktı. Bu nedenle de, hastaları fazla tetkik etmeden göndermek, kuruluşların işine geliyordu.
Bu durum da, hastalar için büyük sakınca oluşturdu.
3.Acil İşlemler Gereksiz Yere Yükseldi
Acil işlemlerin bedeli SGK tarafından ödendiği için, acil servis adı altında yapılan işlemler (gerçekte çoğu acil olmayan) gereksiz yere yükseldi.
4.Yatış İşlemleri Gereksiz Yere Artırıldı
Yine yatarak yapılan tanı ve tedavi bedelleri ödendiği için, gerçekte yatış gerektirmeyen hastalar, sadece tektik ve ilaç bedelleri ödensin diye, yatış yapılmış gösterilerek, tahakkuk gerçekleştirildi.
5.Bilimsel Gelişmelerde Geriye Gidildi
Mevcut sistem, kayıtlara dayalı, sınırlı belirli, gelişmeye kapalı bir sistem olduğu için, alabildiğince suistimal edildi. Gerçekte, sistemin kendisi bu durumu yaratıyordu. Bu arada yeni teknolojik gelişmeler, yeni tetkikler paket fiyat içinde kaldığı için istenilmemeye, kullanılmamaya başlandı. Tıpta tanıda çok önemli olan tetkikler ve incelemelerde geriye gidildi.
Bundan da zarar gören, kuşkusuz hastalardı.
Sonuç olarak, uygulanan Vaka Başı Ödeme (Paket Fiyat) istenilen sonucu doğurmadığı gibi, birçok sakıncalı durumun da kaynağı haline geldi. Danıştay bu konuda yürütmeyi durdurmasa bile, bir süre sonra, ortaya çıkacak sakıncalar nedeniyle, bu uygulamanın durdurulacağı apaçık ortadaydı.
HUKUKSAL TEMELDE VURGULANAN İLKELER
Danıştay Onuncu Dairesi'nin hukukçularının, oybirliğiyle kabul ettiği metinden bazı pasajlar sunuyoruz :
?Devletin, ekonomik ve sosyal alandaki görevlerini yerine getirirken yapacağı düzenlemelerde yaşama hakkını ortadan kaldıran, tehlikeye düşüren ya da kısıtlayan kurallar getiremeyeceği açıktır.?
?Sağlık hizmetinin yerine getirilmesinde, bu hizmetin özelliği ve insan yaşamının önemi nedeniyle, hizmetin kalitesi ön planda yer alır. Bu nedenle, salt sağlık harcamalarında tasarruf sağlamak, sağlık kurum ve kuruluşlarına yapılan ödemeler noktasında ortaya çıkan denetim noksanlığını gidermek amacıyla yapılan düzenlemelerin, sağlık hizmetinin tıp biliminin öngördüğü biçimde yerine getirilmesini engelleyecek nitelikte olmaması gerekir. ............sağlık hakkının kullanılmasına engel teşkil edecek düzenlemelerin hukuka uygun olduğundan söz etmek mümkün değildir. Bu nedenle, sağlık hizmetinin yerine getirilmesiyle ilgili olarak yapılacak düzenlemelerin, Anayasa'da belirlenen temel ilkelere uygun olması zorunludur.
Anayasa'nın 65. maddesinde yer verilen, Devletin Anayasa ile belirlenen görevlerini mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği yolundaki hükmün, en önemli sosyal haklardan biri olan ve doğrudan insan yaşamını ilgilendiren sağlık hakkına ulaşılmasına ve bu haktan en iyi biçimde yararlanılmasına engel olacak biçimde yorumlanmasının, sağlık hakkının özünün zedelenmesine yok açabilecek uygulamalara neden olabileceği açıktır.?
Hukuksal mantığın, son derecede sağlıklı biçimde yerine oturtulduğu gözleniyor.
YÜRÜTMEYİ DURDURMA GEREKÇELERİ VE TESPİTLER
Paket Fiyatın Ölçüleri Belirsiz
Danıştay 10. Daire metninden devam ediyoruz :
?Dava konusu Tebliğ ile getirilen ve ?vaka başına (başvuru başı) ödeme modeli? olarak adlandırılan bu model; sağlık kurum ve kuruluşuna başvuran hastanın hastalığını ve bu hastalığın tanı ve tedavisi için yapılan iş ve işlemleri dikkate almaksızın, baştan belirlenen bir tutarın ödenmesini amaçlamakta; henüz bir hastalık tanısı dahi konulmamışken, vaka başına fiyat saptanmasını öngörmektedir. Tebliğ'de öngörülen paket fiyata ilişkin belirlemenin nasıl ve ne şekilde oluşturulduğunun; bu belirlemeler yapılırken hangi ölçütlerin esas alındığının davalı idarece açıklığa kavuşturulamadığı görülmektedir.?
Çağdaş Tanı ve Tedavi Araçlarından Yararlanmayı Engelleyici Maliyeti Daha da Arttırıcı
?Belirtilen tüm bu nedenlerle, dava konusu tebliğle getirilen başvuru başına ödeme ve paket işlem fiyat uygulaması şekildeki yeni modelin, sağlık hizmetinin sunumunda çağdaş tanı ve tedavi araçlarından yararlanmayı engellediği; böylece uygulamada bireyin ve toplumun sağlığını bozucu, sağlık hizmetindeki kalitenin gelişmesini engelleyici ve tedavinin engellenmesi veya gecikmesi nedeniyle daha sonra ortaya çıkabilecek hastalıkların tedavi edilmesi gerekliliğinden dolayı, geri ödeme kuruluşlarının maliyetini daha da arttırıcı etkiler yaratacağı sonucuna ulaşılmaktadır.?
Değerlendirmeler ne kadar yerinde...
Haklı Nedenlere Dayanmak Zorunludur
?Ülkemizde daha önce uygulanan ?hizmet başı ödeme' modeli yerine, ?vaka başına (başvuru başı) ödeme' modelini seçme ve bu modeli uygulama yönünde takdir yetkisini kullanan ve buna uygun düzenlemeler yapan idarenin; bu modeli tercih etme nedenlerini somut ve hukuken geçerli bilgi ve belgelerle ortaya koyması ve Tebliğ'de öngörülen yeni ödeme modelinin ve paket işlem fiyat uygulamasının kamu yararı ve hizmet gereklerine uygun olduğu hususunda haklı nedenlere dayanması zorunludur.
Oysa, gerek dava konusu Tebliğ hükümleri ve davalı idarenin savunması incelendiğinde; idarenin, böyle bir ödeme modeline geçiş nedenlerini açık ve net bir biçimde ortaya koyamadığı görülmektedir.?
Biz de defalarca bu haksızlığı vurgulamaya çalışmıştık.
Hukuka Uyarlık Yok
?Davalı idarece, sağlık harcamalarında savurganlığı önlemeye yönelik olarak denetimin etkinleştirilmesi suretiyle sağlık harcamalarının disiplin altına alınması gerekirken, Anayasa ile sağlanan sosyal güvenlik çatısı altında sağlık hizmetinden yararlananların ve bir ölçüde, bu hizmeti sunanların da aleyhine olacak şekilde getirilen ?vaka başına (başvuru başı) ödeme? modelinde ve paket işlem uygulamasına yönelik tebliğ hükümlerinde hukuka uyarlık bulunmamaktadır.?
Düzenleme Sosyal Devlet İlkesine de Aykırı
?Davalı idarece yukarıda belirtilen şekilde yapılan düzenlemenin, Sağlık Bakanlığı'na 181 sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile verilmiş olan, herkesin hayatını bedenen, ruhen ve sosyal bakımdan tam iyilik hali içinde sürdürmesini sağlamak için birey ve toplum sağlığını korumak ve bu amaçla gerekli uygulamaları gerçekleştirmek görevinin yerine getirilmesini de olumsuz yönde etkilediği hususu gözden uzak tutulmamalıdır. Dava konusu düzenlemenin Anayasası'nın ?Cumhuriyetin nitelikleri? başlığını taşıyan 2. maddesinde yer alan ?sosyal devlet ilkesi? ne de aykırı olduğu görülmektedir.
Sonuç
?Dava konusu tebliğ ile yapılan düzenlemenin, hukuken geçerli somut bilgi ve belgelere dayanmadığı, bu Tebliğ kapsamında bulunanların Anayasa'da ifadesini bulan sağlık hakkına ulaşmalarını ve bu haktan en iyi biçimde yararlanmalarını kısıtlayıcı ve engelleyici nitelikte olduğu, dolayısıyla bireyin ve toplumun sağlığını olumsuz etkileyecek hükümler içermesi nedeniyle, kamu yararı ve hizmet gerekleri yönünden de hukuka aykırı bulunmaktadır.
?................25.05.2007 tarih ve 26532 mükerrer sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin dava konusu 24.1., 24.2. maddelerinin ve 24.2.2. maddesinin ?24.2.2.6. Paket İşleme dahil olmayan tıbbi malzemeler? bölümü hariç diğer kısımları ile eki Paket İşlem Fiyat Listesinin (Ek-9) yürütülmesinin durdurulmasına, ......... 21.03.2008 tarihinde oybirliği ile karar verildi.?
BUNDAN SONRA NE YAPILMALIDIR ?
1.Yürütmeyi Durdurma Kararı Uygulanmak Durumundadır
?Paket Fiyat? konusunda, yürütmeyi durdurma kararının uygulanması zorunludur. Çünkü, gerekçeler çok güçlüdür. Bu mantıkla devam edilmemesi gereklidir. Daha önce de yürütülmesi durdurulan bu modelin, pişirilip pişirilip tekrardan getirilmemesi gereklidir. Çünkü, bu anlayışla 100 kez getirilse, 100 kez iptal edileceği açıktır.
2.Hizmet Başına Ödemeye Dönülmelidir, Ancak ;
Çok iyi denetim sistemi kurulmalıdır.
Günümüz bilişim teknolojisiyle bu durum mümkündür.
Hastalar bireysel bazda izlenmelidir.
Doktor aktiviteleri izlenmelidir.
Sağlık kuruluşlarının aktiviteleri izlenmelidir.
Normal olmayan durumlar kolaylıkla saptanacaktır.
Bu durumlar önce diyalog, eğitim ve uyarı ile düzeltilmeye çalışılmalı, düzeltilemeyen durumlarda yaptırımlar uygulanmalıdır.
Bunun için kuşkusuz, denetim grubunun çok genişletilmesi gereklidir. Ancak bu durum kaçınılmazdır ve en doğru, en ideal olan yoldur.
Geleceğe yönelik, doğru ve ideal olan yol izlenmelidir.
3.Katkı Payından Kaçış Yoktur
Günümüzde, tüm dünyada sağlık sistemi pahalıdır. Ülkeler bu nedenle, sağlık harcamalarına olabildiğince halkın katılımını sağlamaya çalışmaktadırlar. Bu nedenle, katkı payları sürekli olarak artırılmaktadır.
Ülkemizde de, bu payların artırılması kaçınılmazdır.
4.Kapsam Dışı İşlemler Artırılabilir
Ülkemizde, SGK'nın üstlendiği işlemler çok geniştir. Bu kadar geniş bir sosyal güvenlik sistemi azdır. Bu sistemi SGK'nın taşıyabilme ve uzun süreli devam ettirebilme şansı yoktur.
Bu nedenle, kapsam dışı işlemler artırılabilir.
Tüm dünya da, benzer bir yolu izlemektedir.
5.Özel-Kamu Ayrımı Yapılmamalıdır
Şu anda giderlerin artırılması yönünde suistimal her tür kurumda yapılabilmektedir. Ödemelerin büyük çoğunluğu, halen kamu kurumlarına yapılmaktadır. Performans sistemi, SGK'yı çökerten bir sistem haline gelmiştir. Bu nedenle, harcamaların kontrolü için, öncelikle sistemi dejenere eden ve kemirmeye başlayan performans sisteminin masa üzerine yatırılması gerekmektedir.
6.Fark Olayına Karışılmamalıdır
Kuruluşlar, maliyet farkı konusunda zorlanmamalıdır. Bu konuda hem vatandaş, hem de kuruluşlar özgür bırakılmalı, her hasta istediği hekimi ve sağlık kuruluşunu seçebilmelidir.
7.Tüm Kuruluşlarla Sözleşme Yapılmalı
Kavga değil uzlaşmaya gidilmelidir.
İlle de bir kesimi (muayenehane hekimleri) tasfiye etmek için onlara savaş açmak gerekmiyor. Onlar da sağlık sisteminin bir parçası durumundadırlar.
Muayenehaneler, poliklinikler, tıp merkezleri, özel ve kamu hastaneleri, laboratuvarlar gibi kuruluşların tümü sisteme kazandırılmalıdır. Bu kuruluşlardan maksimum ölçüde yararlanılmalıdır. Birilerini cezalandırmak için, tüm sistem tahrip edilmemelidir. Önyargı ve cezalandırmaya dayalı politikalar hem herkesi huzursuz etmekte, hem de çözüm körlüğü yaratarak, sağlık politikalarında sürekli hataya neden olmaktadır.
Muhtemelen, hekimlerin tam gün olayında da hatalar yapılacak gibi görünmektedir. Bu hataların da yargıdan döneceği kuşkusuzdur.
Bu nedenle, lütfen uzlaşma elbisesini giyelim.
Sorunları daha kolay çözeriz.
Umuyoruz, daha olumlu bir yola gireriz.