Hastane kapısından çevirme dönemi bitiyor

Üç kamu sigorta kurumunu tek çatıda birleştiren 'reform taslağı'na göre prim yüzde 12.5 olacak. Sigortasız veya prim ödememiş olanlar hastane kapısından geri çevrilmeyecek

Kamu sağlık sigortacılığını birleştirmeyi hedefleyen Genel Sağlık Sigortası Sistemi, Bağ - Kur, SSK, Emekli Sandığı ve Yeşil Kart kapsamındaki sigortalılar için birçok yenilik getiriyor. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı'nca hazırlanan 'Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform Önerisi Taslak Metni'nde yer alan bilgilere göre, öncelikle Genel Sağlık Sigortası sistemine geçilecek.

Prim ödeneklerini zamanında yapmayanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler, prim borcu ödeninceye kadar acil durumlar dışında sağlık sigortasından yararlanamayacak.

Borçlu olacak
Tescil edilmemiş veya primi ödememiş sigortalılar ile bakmakla yükümlü oldukları kişilere yapılacak acil müdahale veya uzun süreli tedaviyi gerektiren, hayatı tehdit eden hastalıklar nedeniyle doğacak masraflar kurum tarafından karşılanacak. Ancak bu masraflar, kanuni faizi, ödenmesi gereken prim borcu, gecikme zammı ve yasal faiziyle birlikte yükümlülerden tahsil edilecek.

'Fark' ödenecek
Sevk sistemine uymayanlar, acil durumlar dışında belirli bir 'fark' ödeyerek hizmet alabilecekler. Sağlık sigortası primi yüzde 12.5 olacak. (Halen bu oran SSK'lılarda yüzde 11 olarak uygulanıyor. Emekli Sandığı'nda toplam yüzde 36 olan kesenekten karşılanırken, Bağ - Kur'da göstergenin yüzde 20'si kadar sağlık sigortası primi kesiliyor.)

Çocuklar eğitim şartına bağlı olarak 25 yaşına kadar sigortadan yararlanacaklar. Ancak ailesi adına sağlık yardımı alma koşullarını yitiren ve yoksul olduğu tespit edilenler, sağlık primleri devlet tarafından ödenmek suretiyle özürlü çocuklar da sağlık yardımlarından yararlanmaya devam edecek.

Reform yapmadan geçilirse açık katlanacak
Hükümetin, yasa tasarısını TBMM'ye sevketmeyi kararlaştırdığı genel sağlık sigortası sisteminin, gerekli reformlar yapılmadan uygulanması halinde kamunun toplam finansman açığının, 2025 yılında GSYİH'nin yüzde 17'sine çıkacağı hesaplandı. Reform yapılması halinde ise açık yüzde 7 düzeyinde tutulabilecek.
Halen Türkiye'de 23 milyon 2 bin kişi SSK, 9 milyon 15 bin kişi Bağ - Kur, 10 milyon 5 bin kişi Emekli Sandığı kanalıyla, 13 milyon kişi de Yeşil Kart kapsamında sağlık sigortasından yararlanıyor. Yaklaşık 15 milyon kişinin ise sağlık sigortası bulunmuyor.

Maliyeti 7.9 milyar dolar
Türkiye'de kişi başına sağlık harcaması SSK'da 76.5 dolar, Bağ - Kur'da 114 dolar, Emekli Sandığı'nda 382 dolar; kişi başına ağırlıklı ortalamada ise 116 dolar. Sosyal güvenlik kapsamında olanlar ve yeşil kartlılar için kamusal sağlık harcaması toplamı 5 milyar dolar. Bunun 2 milyar doları SSK ve Bağ - Kur, 3 milyar doları da devlet tarafından karşılanıyor.

Yapılan analizlere göre, genel sağlık sigortasının yıllık finansman gereksinimi 7.9 milyar dolar. Bunun (2 milyar doları devletin kamu çalışanı adına ödeyeceği miktar, 4.4 milyar doları da özel sektörde çalışanlar ve işverenlerinin ödeyeceği primlerinden olmak üzere) toplam 6.4 milyar doları prim tahsilatıyla karşılanacak. Kalan 1.5 milyar dolarlık açık da yine devletçe yapılacak transferle kapatılacak. Buna göre sistemin devlete yükü yılda 3.5 milyar dolar olacak.

Acil'ler dışında sağlık primi ödemeyen yararlanamayacak
1. SSK, Bağ - Kur, Emekli Sandığı, kamu çalışanları ve yeşil kartlılar olmak üzere farklı sunulan kamu sağlık sigortacılığı birleştirilecek.
2. Tüm vatandaşlar Genel Sağlık Sigortası kapsamına alınacak.
3. Bağımlı nüfus kavramı eş ve çocuk olarak tanımlanacak.
4. Bireylerin acil haller dışında tanı ve tedavileri birinci basamakta yapılacak, ancak yatarak tedavi ile ileri tetkik ve uzmanlık gerektiren hallerde sigortalı ikinci basamak sağlık hizmeti sunan hastanelere sevk edilebilecek.
5. Sigortalı kişi, önceden seçtiği birinci basamak sağlık hizmetini alacağı sağlık kuruluşuna veya aile hekimine başvuracak. Birinci basamaktan ikinci basamağa acil haller dışında sevk, hekimin uygun göreceği tıbbi hallerde ve koşullarda yapılacak.
6. Sağlık hizmetleri toplumun öncelikli sağlık sorunları, maliyet etkililik analizleri ve uluslararası normlar dikkate alınarak belirlenecek olan bir 'Temel Teminat Paketi' kapsamında sunulacak.
7. Sigorta kapsamında karşılanacak sağlık yardımlarını içeren 'Temel Teminat Paketi'nde, SSK, Bağ - Kur ve Emekli Sandığı'nca halihazırda kapsanan sağlık yardımlarının kapsamı muhafaza edilecek.
8. Teminat paketinin kapsamı belirlenirken, toplumun ve bireyin genel ve öncelikli sağlık sorunlarının çözülmesi hedeflenecek.

Maliyetler düşürülecek
9. Sağlık bakım hizmetlerinde evde hasta bakımı, ayaktan tedavi ve günübirlik tedavi uygulamaları gibi maliyetleri düşürecek uygulamalar hayata geçirilecek.
10. Mevcut sağlık sigortalılarında olduğu gibi sigortalının geçindirmekle sorumlu olduğu aile fertleri de ilave prim yükü olmaksızın kapsam altında olacak.

Çocuklarda 25 yaş sınırı
11. Ancak yaş sınırı kız ve erkek çocuklar için eğitim şartına bağlı olarak 25 yaş ile sınırlandırılacak.
12. Ailesi adına sağlık yardımı alan çocukların, minimum yaşam düzeyi kriteri dikkate alınarak, 25 yaşından sonra kendi adına sağlık yardımı karşılanmaya devam edecek.
13. Ailesi adına sağlık yardımı alma koşullarını yitirmesi ve yoksul olduğunun tespit edilmesi halinde sağlık primleri devlet tarafından ödenmek suretiyle özürlü çocuklar da sağlık yardımlarından yararlanmaya devam edecek.
14. Tamamlayıcı sağlık sigortası ile kişilerin daha farklı kapsam, fiyat ve kalitede sağlık hizmeti talep etmeleri halinde Genel Sağlık Sigortası'nı ek bir yükümlülük altına sokmaksızın, kişinin kendi cebinden veya özel sigortasından aradaki farkı ödeyebileceği yöntemlerin de uygulamaya geçirilmesi planlanıyor.

Sağlık primi şüzde 12.5
15. Prim esasına dayalı finansman yapısı kurulacak. Sigortalı ve geçindirmekle sorumlu olduğu ailesi için yüzde 12.5 oranında prim alınacak. Buna göre, SSK, Emekli Sandığı ve Bağ - Kur'lulardan yüzde 12.5 sağlık primi alınacak.
16. Belirlenecek minimum yaşam düzeyinin altında olan ailelerin primleri, sosyal yardım sistemi tarafından ödenecek.
17. Her iki gruba da girmeyen emeklilik sigortası kapsamında olmayan ve yoksul olmayan kişilerden ayık gelirlerinin tespit edilmesine yönelik hazırlıklar tamamlanıncaya kadar yüzde 12.5 oranında prim alınacak.

Primi ödemeyene sigorta yok
18. Prim ödemelerini zamanında yapmayan prim yükümlüsü sigortalılar ile sağlık yardımı açısından bakmakla yükümlü olduğu kişiler ödenmemiş primleri ödeninceye kadar kanunda öngörülen yardımlardan acil durumlar dışında yararlanamayacak.
19. Tanımlanacak sevk sistemine uymayanlar da kanunda öngörülen yardımlardan, acil durumlar dışında belirli bir fark ödemek koşuluyla yararlanacak.
20. Tescil edilmemiş veya primi ödenmemiş sigortalılar ile sağlık yardımı açısından bakmakla yükümlü olduğu kişilere yapılacak acil tıbbi müdahale veya uzun süreli tedaviyi gerektiren ve bu tedavinin yapılmaması halinde hayatı tehdit eden hastalıklar nedeniyle doğacak masraflar kurum tarafından karşılanacak.
21. Ancak bu durumda kurum tarafından ödenen tüm masraflar, kanuni faizi ve ödenmesi gereken prim borcu, gecikme zammı ve yasal faiziyle birlikte pirim ödemesi gereken yükümlülerden tahsil edilecek.

milliyet