Kamu personelinin genel sağlık sigortası kapsamına alınmasına ilişkin duyuru
KAMU PERSONELİNİN GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAPSAMINA ALINMASI İLE İLGİLİ DUYURU
Bilindiği üzere Kurumumuzca 18/12/2009 tarih ve 27436 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan
?Kamu Personelinin Genel Sağlık Sigortası Kapsamına Alınması Hakkında Tebliğ? ile 2008 yılı Ekim ayı başından önce 5434 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanununa tabi çalışmış olmaları sebebiyle 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun geçici 4 üncü maddesi kapsamında sayılanların ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından 15/01/2010 tarihinden itibaren devralınmasına ilişkin usul ve esaslar düzenlenmiştir. Yine Maliye Bakanlığınca 31/12/2009 tarih ve 27449 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan ?Kamu Personelinin Sağlık Hizmetlerinin Sosyal Güvenlik Kurumuna Devrine İlişkin Tebliğ? ile de sağlık hizmetlerinin sunumu ile ilgili düzenleme yapılmıştır.
Bu itibarla kamu personelinin 15/01/2010 tarihinden itibaren sağlık hizmeti sunucularına müracaat ve diğer işlemlerinde aşağıda yer alan düzenlemeler de dikkate alınacaktır.
1. Müracaat işlemleri;
Kamu personeli ve bakmakla yükümlü bulundukları aile fertleri, 15/01/2010 tarihinden itibaren, kurum tabiplikleri ile Kurumumuzla sözleşmeli birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşlarına sevkli olarak veya doğrudan, T.C. kimlik numarası ve kimlik tespiti için gerekli bir belge (nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport) ile birlikte, sağlık karnesi olmaksızın müracaat edebileceklerdir. Kamu personeli için ayrıca, hasta yollama kâğıdı (hasta sevk kâğıdı) düzenlenmesine gerek bulunmamaktadır.
2. Provizyon/ Hasta takip numarası alınması;
Kurumumuzla sözleşmeli sağlık hizmet sunucuları, müracaat eden kişinin sağlık yardımlarından yararlanma haklarının olup olmadığının tespiti için, 2008 Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) belirtilen istisnalar hariç olmak üzere, Kurum bilgi işlem sistemi (MEDULA, MEDULA-optik, eczane provizyon sistemi) üzerinden, T.C. kimlik numarası ile hasta takip numarası/provizyon alacaklardır.
AYAKTA TEDAVİDE KATILIM PAYI TAHSİLİ
Devir tarihinden itibaren, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından sağlanacak sağlık hizmetlerinden doğan katılım payına ilişkin işlemler, SUT esas ve usulleri doğrultusunda yürütülecektir. Devir tarihinden itibaren sağlanacak sağlık hizmetleri için kamu idareleri tarafından memurların aylıklarından katılım payı kesintisi yapılmayacaktır. 15/01/2010 tarihi ve sonrasında kamu personeline ilişkin katılım payları aşağıda belirtildiği gibi tahsil edilecektir.
A. Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı tahsili;
1) Birinci basamak sağlık kuruluşları ve aile hekimliği muayenelerine ilişkin 2 TL tutarındaki katılım payı, kişilerin muayeneye ilişkin ilaç temini için reçete ile eczanelere müracaat aşamasında eczaneden tahsil edilecektir.
2) İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler için 8 (sekiz) TL öngörülen katılım payı eczanelerden tahsil edilecektir.
3) Özel sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler için 15 (onbeş) TL öngörülen katılım payının; 12 (oniki) TL katılım payı tutarı sağlık hizmeti sunucusu tarafından, 3 (üç) TL lik tutar ise kişilerin muayeneye ilişkin reçete ile eczanelere müracaat aşamasında eczaneden tahsil edilecektir.
4) Kişilerin muayeneye ilişkin ilaç temini için reçete ile eczanelere müracaat etmemesi durumunda katılım payı tutarının hesaplanmasında, 3 (üç) TL tutarında indirim uygulanır.
5) Sağlık Bakanlığı izni ile yurt dışından temin edilen ilacın/ilaçların ülkemizde ruhsat alarak satış izni alması ve bu ilaçların SUT'un (13) numaralı maddesinde yer alan düzenlemelere uyulmak koşuluyla sözleşmeli eczanelerden fatura karşılığı kişilerce temin edilmesi durumunda; ayaktan tedavide hekim ve diş hekimi muayene katılım payının 3 (üç) TL tutarındaki kısmı Kurum ilgili birimince ödeme aşamasında kişilerden tahsil edilecektir.
B. Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı,
(1) Kurumla sözleşmeli eczaneler tarafından kişilerden tahsil edilecektir.
C. Tıbbi malzeme katılım payı;
1) Gözlük cam ve çerçevesi katılım payı, Kurumla sözleşmeli optisyenlik müessesesi tarafından kişilerden tahsil edilecektir.
2) Ağız protezleri katılım payı; Kurumla sözleşmeli sağlık kurum veya kuruluşlarınca yapılması halinde sağlık kurum veya kuruluşlarınca kişilerden, Kurumla sözleşmesiz serbest diş hekimlikleri ile sağlık kurum veya kuruluşlarında yapılması halinde ise sosyal güvenlik il müdürlüklerince/ sosyal güvenlik merkezlerince ödeme aşamasında kişilerden tahsil edilecektir.
3) Kişilerce temin edilen ve SUT hükümleri gereği katılım payı tahsil edilmesi gereken tıbbi malzemeler için katılım payı, sosyal güvenlik il müdürlüklerince/ sosyal güvenlik merkezlerince ödeme aşamasında kişilerden tahsil edilecektir.
4) Sağlık kurumlarınca temin edilen ve SUT hükümleri gereği katılım payı tahsil edilmesi gereken tıbbi malzemelerin katılım payı, tıbbi malzemeyi temin eden sağlık kurumlarınca kişilerden tahsil edilecektir.
D. Üremeye yardımcı tedavi (tüp bebek) katılım payı tedavinin yapıldığı merkez tarafından kişilerden tahsil edilir.
SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARI TARAFINDAN YAPILACAK İŞLEMLER
Sağlık kurum ve kuruluşları tarafından, 15/01/2010 tarihi ve sonrası verilmiş olan sağlık hizmetlerine ilişkin tedavi faturaları, ilaç, protez, ortez ve diğer iyileştirici tıbbi malzemelerin bedelleri Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından ödenecektir. Devir tarihine kadar olan sağlık hizmetlerinin bedelleri, devir tarihinden sonra faturalandırılmış olsa dahi kamu personelinin kurumu tarafından ödenecektir.
Devir tarihi olan 15/01/2010 tarihinden önce verilen ayaktan ve günübirlik tedavilere ait bedeller kamu personelinin kurumu tarafından ödenecektir. 15/01/2010 tarihi ve sonrasında verilen ayaktan ve günübirlik tedavi hizmetlerine ilişkin bedeller ise SUT usul ve esasları çerçevesinde MEDULA sistemi kullanılarak Sosyal Güvenlik Kurumuna fatura edilecektir.
15/01/2010 tarihinden daha önceki herhangi bir günde yatarak tedavisi başlayan ve 15/01/2010 tarihi veya sonrasında yatışı devam eden kamu personeline ait tedavi bedellerinden (hizmet başı işlem, tanıya dayalı işlem, ilaç, protez, ortez ve iyileştirici tıbbi malzeme v.b); yatışın başladığı günden 14/01/2010 (dahil) tarihine kadar olan kısmı kamu personelinin kendi kurumuna, 15/01/2010 (dahil) tarihinden taburcu tarihine kadar ki tedavi hizmetlerine ilişkin bedeller ise MEDULA sisteminden AYAKTAN TAKİBE BAĞLI OLMADAN DİREK alınacak YATAN TAKİBİ içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumuna fatura edilecektir. Tanıya dayalı işlem kapsamında bulunan ve devir tarihinden (15/01/2010) önce cerrahi müdahalesi yapılmış olan işlemlere ait tedavi faturası, tanıya dayalı işlem olarak kamu personelinin kurumuna fatura edilecektir.
KURUMLA SÖZLEŞMELİ ECZANE VE OPTİSYENLİK MÜESSESELERİ TARAFINDAN YAPILACAK İŞLEMLER
15/01/2010 tarihi ve sonrasında kamu personeli ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere ait ilaç, cam ve çerçeve bedellerinin ödenmesinde, ilaç, cam ve çerçevelerin reçete edildiği tarih esas alınacaktır. 15/01/2010 tarihi ve sonrasında reçete edilen ilaç, cam ve çerçevelere ait faturalar Kurum mevzuat ve protokol/sözleşme hükümlerine uygun olarak Sosyal Güvenlik Kurumuna gönderilecek, 14/01/2010 tarihi ve öncesi reçete edilen ilaç, cam ve çerçevelere ilişkin faturalar ise kamu personelinin kurumu tarafından ödenecektir. 15/01/2010 tarihinden itibaren Eczane ve optisyenlik müesseseleri faturalama işlemlerini bu esasa göre yapacaklardır.
Ayrıca yurt içinde bulunmadığı için ilgili mevzuat hükümleri doğrultusunda reçete bazında yurt dışından temin edilen ilaçlar için de reçete tarihi esas alınacak olup 15/01/2010 tarihinden önce reçete edilmiş ise, bu ilaçların bedelleri de kamu personelinin kurumuna fatura edilecektir.
KAMU PERSONELİ TARAFINDAN YAPILACAK İŞLEMLER
Kamu personeli ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, ayaktan tedavilerde 15/01/2010 tarihi ve sonrası reçete edilerek temin ettikleri protez, ortez, diğer iyileştirici tıbbi malzeme ve Sağlık Uygulama Tebliğine göre iade cihaz kapsamında yer alan malzemelere ait fatura bedellerini talep etmek amacıyla kamu personelinin çalıştığı birimin bulunduğu ildeki Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne başvuracaktır.
Sağlık Uygulama Tebliğine göre iade cihaz kapsamında yer alan malzemelerin temininde öncelikle kamu personelinin çalıştığı birimin bulunduğu ildeki Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne başvurulacaktır.
Kamu personeli ve bakmakla yükümlü bulundukları aile fertlerine, ilgili kamu idaresince temin edilen ve Sosyal Güvenlik Kurumu mevzuatında iade cihaz kapsamında olan; ancak, Tedavi Tebliğinde bu kapsamda değerlendirilmeyen tıbbi malzemelerin devir tarihinden sonraki bakım, onarım veya sarf malzemesi temini talepleri Sosyal Güvenlik Kurumuna yapılacaktır. Bu malzemelere ait bakım, onarım veya sarf malzemesi temini talepleri yapıldığında Sosyal Güvenlik Kurumunun ilgili birimi tarafından kayıt altına alınacaktır.
İSTİRAHAT RAPORLARI
İstirahat raporlarının Kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimlikleri veya Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenmesi şarttır. Ancak kurum hekimlikleri hariç Kurumla sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları tarafından verilen ve istirahat süresi 10 günü geçmeyen raporlar, Kurumla sözleşmeli resmi sağlık hizmeti sunucusu hekimi tarafından, 10 günü aşan raporlar ise Kurumla sözleşmeli resmi sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulunca onandığı takdirde geçerli olur.
İstirahat raporlarında sigortalının çalışıp çalışamayacağı veya kontrol muayenesinin yapılıp yapılmayacağı hususu belirtilecektir. İstirahat raporunun bir nüshası işyerlerine ibraz edilmesi için sigortalılara verilmek, bir nüshası Kuruma gönderilmek üzere en az iki nüsha olarak düzenlenecektir.
Ayaktan tedavilerde tek hekim raporu ile bir defada en çok 10 gün istirahat verilebilir.
İstirahat sonrasında kontrol muayenesi raporda belirtilmiş ise toplam süre yirmi günü geçmemek kaydı ile istirahat uzatılabilir. Yirmi günü aşan istirahat raporları sağlık kurulunca verilecektir.
Bir takvim yılı içinde tek hekim tarafından ayaktan tedavilerde verilecek istirahat sürelerinin toplamı kırk günü geçemez. Bu süreyi geçen istirahat raporları sağlık kurulunca verilecektir.
Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca yapılan muayeneleri sonucu istirahatlı bırakılmalarına gerek görülmeyen veya ayakta tetkik ve tedavileri sağlanıp da iş görebilecek duruma gelen sigortalılar için, müdavi hekimlerce SUT eki ?Çalışabilir Kâğıdı? (EK-11/A) düzenlenecektir.
Ülkemizin taraf olduğu sosyal güvenlik sözleşmeleri hükümleri çerçevesinde akit ülke sigorta kurumu mevzuatına göre düzenlenen ve sözleşmenin uygulanmasına ilişkin formülerlerle Kuruma bildirilen istirahat raporları aynen kabul edilecektir.
Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunmayan ülkelerdeki tedaviler sonucu verilen istirahat raporlarının ülkemiz dış temsilciliklerince onanması hâlinde Kurumca ayrıca tasdik aranmaz.
İstirahat raporlarına ilişkin bu duyuru ve SUT'ta yer verilmeyen hususlarda, 657 sayılı Kanunun ilgili maddelerinde belirtilen hususlara uyulacaktır.