SSK'lı Hastaların Tedavisine İlişkin İşlemler

"Haber Gönder" yoluyla Prokoldan haberdar eden: umutt

SAĞLIK BAKANLIĞI - SOSYAL SİGORTALAR KURUMU SAĞLIK HİZMETLERİ PROTOKOLÜ

Amaç
Madde 1- Bu Protokol;
5283 sayılı Kanunun yürürlüğe giriş tarihi olan 20/02/2005 tarihinden itibaren SSK'na ait sağlık kurum ve kuruluşlarının Sağlık Bakanlığı'na devredilmesi nedeniyle SSK'dan sağlık yardımından yararlanan kişilerin, Sağlık Bakanlığı'na bağlı sağlık tesislerinde muayene tetkik ve tedavileri ile verilen hizmet ve buna ilişkin usul ve esasları belirlemek amacıyla düzenlenmiştir.

Kapsam
Madde 2-
Sağlık Bakanlığı'na bağlı sağlık tesislerinde ayaktan ve/veya yatarak muayene tahlil, tetkik ve tedavi için doğrudan veya sevkle müracaatla başvuran SSK'dan sağlık yardımından yararlananlara, iş kazaları ve meslek hastalıkları, hastalık ve analık sigortası ile diğer ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında yer alan yurt dışı sigortalılarına verilen hizmet ve buna ilişkin geri ödeme usul ve esaslarını kapsar.

Tanımlar
Madde 3- Bu Protokolün uygulanmasında;
Hasta (Sosyal Sigortalar Kurumu sigortalısı ve hak sahipleri ) :
a) 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu'na göre sağlık yardımlarından yararlandırılanları,
b) 2925 Sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanunu'na göre hastalık sigortası yönünden sağlık yardımlarından yararlandırılanları,
c) İşsizlik ödeneği alan sigortalılardan:
- 506 Sayılı Kanuna tabi olarak çalışmakta iken daha sonra işsizlik ödeneği almaya hak kazanan sigortalı işsizlerin kendilerine işsizlik ödeneği ödendiği sürece,
- Sigortalı işsizin eşi ile bakmakla yükümlü olduğu çocukları, ana ve babasını, sigortalılık niteliğinin sona erdiği tarihten itibaren altı ay süreyle,
- 506 Sayılı Kanunun geçici 20. maddesine tabi olup işsizlik ödeneği alan sandık personeli sigortalı işsizlerin kendilerine, sandık tüzüğünde belirtilen tedavi sürelerinin sona erdiği tarihten itibaren, işsizlik ödeneğinin sona erdiği tarihe kadar,
d) İş kaybı tazminatı alanlar
e) Diğer ülkelerle yapılan Sosyal Güvenlik Sözleşmeleri kapsamında yer alan yurtdışı sigortalısı ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişileri ,
f) İş kazaları ve meslek hastalıkları ile hastalık ve analık sigortasını,
g) SSK bünyesinde 657 sayılı Yasaya tabi olarak çalışanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişileri,
ifade eder,

Genel Esaslar
Hasta Başvurusu
Madde 4-
Hastalar bu Protokole uygun olarak Sağlık Bakanlığı sağlık tesislerine müracaat etmeleri halinde;
a) Sigortalılar ile bunların geçindirmekle yükümlü oldukları eş ve çocukları ile ana, babaları :
-SSK tarafından düzenlenen sağlık karnesini,
-İşverenlerce düzenlenecek vizite kağıdı veya sağlık belgesini,
b) SSK'dan gelir veya aylık alanlar ile bunların geçindirmekle yükümlü olduğu eş, çocuk, ana ve babaları ve hak sahibi olarak gelir veya aylık alan eş, çocuk, ana ve babaları:
SSK tarafından düzenlenen sağlık karnesini,
c) İşsizlik ödeneği alan sigortalılar:
Türkiye İş Kurumu Genel Müdürlüğü'nce verilen ve vizite kağıdı yerine geçecek fotoğraflı, mühürlü ve imzalı "İşsizlik Ödeneği Kimlik ve Sağlık Belgesi"ni,
SSK tarafından verilen sağlık karnesini
d) Yurt dışı sigortalıları
- İlgili sigorta müdürlüğünce düzenlenen onaylı sevk belgesi ve reçetesini,
- İkili sosyal güvenlik sözleşmesi kapsamında ilgili ülkedeki yetkili merciler tarafından tanzim edilmiş olan sağlık yardımlarına müstehak olduğunu gösteren belgenin fotokopisini,
e) İş kaybı tazminatı alan sigortalılar ile eş çocuk anne ve babalarının
- Türkiye İş Kurumu Genel Müdürlüğü'nce verilen ve vizite kağıdı yerine geçecek fotoğraflı mühürlü ve imzalı "İş Kaybı Tazminatı Kimlik ve Sağlık Kartı"nı
- SSK tarafından düzenlenen sağlık karnesini, iş kaybı tazminatı kimlik ve sağlık kartını
f) SSK bünyesinde 657 sayılı yasaya tabi olarak çalışanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişiler,
- Bütçe Uygulama Talimatında belirlenen hükümlere göre gerekli belgeyi,
resimli kimlik belgeleri ile birlikte ilgililere göstermek zorundadırlar.

Bu belgelerden
i) Sigortalılar ile bunların geçindirmekle yükümlü oldukları eş ve çocukları ile ana ve babalarından :
İşverenlerce düzenlenecek vizite kağıdı veya sağlık belgesinin,
ii) SSK'dan gelir veya aylık alanlar ile bunların geçindirmekle yükümlü olduğu eş, çocuk, ana ve babaları ve hak sahibi olarak gelir veya aylık alan eş, çocuk, ana ve babalarından:
SSK tarafından düzenlenen sağlık karnesinin kimlik sayfasının,
iii) İşsizlik ödeneği alan sigortalılardan:
Türkiye İş Kurumu Genel Müdürlüğü'nce verilen ve vizite kağıdı yerine geçecek fotoğraflı, mühürlü ve imzalı "İşsizlik Ödeneği Kimlik ve Sağlık Belgesi"nin,
iv) Yurt dışı sigortalılarından:
-İlgili sigorta müdürlüğünce düzenlenen onaylı sevk belgesinin
v) SSK bünyesinde 657 sayılı yasaya tabii olarak çalışanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilerden:
- Bütçe Uygulama Talimatında belirlenen hükümlere göre gerekli belgenin
vi) İş kaybı tazminatı alan sigortalılar ile eş, çocuk anne ve babalarından:
-SSK tarafından düzenlenen sağlık karnesinin kimlik sayfasının
suretleri veya fotokopileri veya bunların yerine geçmek üzere kontrol eden görevli tarafından tek nüsha olarak "asılları görülmüştür" şeklinde düzenlenerek onaylanmış matbu "onay formu"(EK-1) fatura ekinde kuruma gönderilmek üzere sağlık kurumunca alınacaktır.

Poliklinik muayene ücreti
Madde 5-
Aktif olarak çalışan sigortalının kendisi hariç, eş, çocuk, ana ve babası ile kurumdan gelir veya aylık alan ile bunların eş çocuk, ana ve babası, hak sahibi olarak gelir alan eş ve çocuk ana ve babalar ile sigortalılık niteliği sona eren ve altı ay süreyle sağlık yardımlarına müstahak olan sigortalının kendisi eşi, çocuğu, ana ve babası, yurtdışı sigortalıları ile bunların geçindirmekle yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babasının muayene ve tedavi için başvurduğu Sağlık Bakanlığı tesisince SSK tarafından tespit edilen ve duyurulan poliklinik muayene ücreti SSK adına tahsil edilecektir. Bu miktar, SSK'na düzenlenecek fatura ücretinden düşülecektir.
Kurumdan aylık alan emekli sigortalı ve eş,çocukları, ana ve babası, hak sahibi olarak gelir alan eş, çocuk, ana ve babalarının poliklinik muayene ücreti gerekli alt yapının tamamlanmasını takiben kaynaktan kesilecektir.
SSK Sağlık İşleri İl Müdürlüğü veya Sigorta İl/Sigorta Müdürlükleri veya yetki verilecek diğer yerlerden temin edilebilecek pul veya alındı makbuzunun ibrazı halinde poliklinik muayene ücreti tahsil edilmiş sayılacak ayrıca tahsil edilmeyecektir. (Gerekli düzenlemeler yapıldıktan sonra uygulanacaktır)

Provizyon işlemleri
Madde 6-
Sigortalılar (ile bunların geçindirmekle yükümlü oldukları eş ve çocukları ile ana ve babaları) sağlık tesisine başvurmalarını müteakiben SSK mevzuatı açısından sağlık hizmeti alabileceklerinin belgelenmesi amacıyla internet üzerinden gerekli sorgulama (provizyon) her iki kurumun kendi sorumluluğuna ait teknik alt yapıyı tamamlaması kaydıyla yapılacaktır. En geç 1/7/2005 tarihinden itibaren bu şekilde yapılacak sorgulamalar sonucu alınan "Provizyon Numarası" faturada yer alacaktır.

Muayene ve reçete işlemleri
Madde 7-
Muayene işlemleri, ilgili mali yıl Bütçe Uygulama Talimatındaki esas ve usullere göre yapılacaktır.
İlaç yazım işlemleri ile ilgili tek talimat uygulamasına geçilene kadar hak sahiplerinin ayaktan ve yatarak tedavilerinde tabela ve reçeteler, yürürlükteki SSK ilaç listesi ve uygulama talimatında belirtilen esaslara göre yapılacaktır.
Reçetelerde doktor imza ve kaşesi dışında mühür ve onay işlemi yer almayacaktır.

Tetkik ve tahlil işlemleri
Madde 8-
a) Tetkik ve tahlil işlemleri, ilgili mali yıl Bütçe Uygulama Talimatındaki esas ve usullere göre yapılacaktır.
b) Hastalar, Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık tesisleri tarafından kullanılan istem formuyla talep edilen tetkiki/tahlili Sağlık Bakanlığı tesislerinde yaptırabileceği gibi SSK ile sözleşmeli özel kurumlara da başvurarak ilave herhangi bir işleme gerek olmadan yaptırabilecektir. Bu merkezlerde yapılarak talep eden sağlık tesisine getirilen tetkik/tahlil sonucunun kalite ve güvenirlik açısından yetersiz görülmesi halinde yeni bir istem formu düzenlenmeksizin tetkiki yapan sözleşmeli kurum/kuruluş tarafından tetkik/tahlilin tekrarı ücretsiz olarak sağlanacaktır.

Tedavi işlemleri
Madde 9-
a) Tedavi işlemleri, ilgili mali yıl Bütçe Uygulama Talimatındaki esas ve usullere göre yapılacaktır.
b) Yatan hastalara kullanılacak ilaçlar (tek talimat uygulamasına geçilene kadar SSK ilaç listesi ve uygulama talimatında belirtilen esaslara göre) hastanelerce karşılanacaktır. Hastanelerce karşılanamayanlar SSK İlaç Talimatı hükümleri doğrultusunda SSK ile sözleşmeli eczanelerden karşılanacaktır.
c) Hastaneler, yatarak tedavi gören hastalara, temin ettikleri iyileştirici nitelikte tıbbi sarf malzemelerini kullanacaklardır. SSK tarafından ihalesi yapılıp fiyatı belirlenen EK 2 listede yer alan malzemeler ilgili firmadan talep edilecektir. Malzemeyi temin eden firma tarafından sözleşme esasları doğrultusunda fatura edilecektir.
d)Kullanılan iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemeleri varsa (BUT Ek 5/A) Bütçe Uygulama Talimatı fiyatları, yoksa Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü tarafından yapılmış olan Protokol fiyatları çerçevesinde ödenecektir.
e)Hastane stoklarında mevcut olan tıbbi malzemeler, ayaktan tedavi gören SSK'lı hastalara verilebilir.Verilen bu malzemeler, Bütçe Uygulama Talimatında yatan hastalara kullanılan malzemelerin fiyatlandırılması ile ilgili hükümler doğrultusunda fatura edilecektir.
f) İlgili mali yıl Bütçe Uygulama Talimatı EK-5/B listesinde yer alan malzemeler hiçbir şekilde hastalara aldırılamayacak ve fatura edilemeyecektir
g) SSK ile sözleşme yapmış olan üniversite hastaneleri ve özel hastanelerde yatarak tedavi gören hastalara kullanılacak iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemeleri yukarıda yer alan esaslar çerçevesinde bu hastaneler tarafından temin edilir ve kullanılır.
h) Hastaneler tarafından temin edilemeyen, reçete edilerek sigortalılarca temin edilen ve kullanıldığı belgelenilen sarf malzemeleri, ortez ve protezler, SSK tarafından belirlenecek usuller doğrultusunda varsa Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü protokol fiyatlarını aşmayacak şekilde ödenir veya sigorta il/sigorta satın alma müdürlüklerince temin edilir.
ı) Yukarda temin ve ödeme usulleri belirlenen sarf malzemeleri ile ilgili olarak SSK tarafından yapılacak güncellemeler, protokoller, birim fiyat belirlemeleri ve ihaleler SSK tarafından Sağlık Bakanlığı'na ayrıca bildirilecektir.
j) Hastanede yapılmayan veya hastanın tercihi doğrultusunda ESWL, diyaliz, anjio, ERCP tanı ve tedavi işlemleri SSK ile anlaşmalı özel merkezlerde yapılabilir.Bunun için sağlık kurulu raporu ile tedavinin gerekliliğinin belirlenmesi şartıyla, hasta SSK ile sözleşmeli özel kurumlara SSK provizyon sistemi ile gönderilir. Hastaların, anlaşmalı merkezlere rapor ile doğrudan başvurması halinde provizyon işlemi bu merkezlerce alınmak kaydıyla tanı ve tedavileri yapılır.
k) Hastanın il, ilçe dışına sevk işlemi, Sağlık Bakanlığı sağlık tesislerince yapılacaktır. İlçelerden illere veya bir ilden diğer bir ile yapılacak sevklerde yol parası ve zaruri masraf bedeli sigorta il/ sigorta müdürlüklerince ödenecektir.
l) Sigortalılar ile emekli sigortalıların ve bunların geçindirmekle yükümlü olduğu eş, çocuk, ana ve babaları ile hak sahibi durumundaki hastaların sevksiz başvurmaları halinde de muayene, teşhis ve tedavileri sağlanır. Bu durumda yol ve zaruri masrafları ödenmez.
m) Hastalar, Sağlık Bakanlığı'na bağlı sağlık kuruluşlarına ve hastanelere doğrudan başvurabileceklerdir.
n) Hastanın, ileri tetkik ve tedavi amacıyla sevk edilmesi halinde sadece ilgili branş adı yazılarak hastane ve/veya merkez adı belirtilmeksizin sevk edilecektir. İlçe-merkez, il dışı sevklerde ilgili mali yıl Bütçe Uygulama Talimatı esas alınarak ilçe-merkez, il ve o ildeki hastane adı belirtilerek sevk yapılacaktır.

Üniversite hastanelerine sevk, Sağlık Bakanlığı hastanelerinden hastane adı belirtilerek doğrudan yapılabilecektir.

Hastanın, sevk edildiği branş dışında muayene ve tedavisinin gerekmesi halinde aynı sevkle muayene ve tedavisi yapılacak, ayrıca sevk istenmeyecektir.

Sevk işlemleri Protokol ekinde yer alan "Hasta Sevk Formu" (EK-3) ile yapılacaktır.

SSK ile anlaşması olan üniversite hastanelerine doğrudan ve sevksiz başvuru yapılabilecektir.
o) Sigortalılar ile SSK sağlık yardımlarından yararlanan diğer hastalar Sağlık Bakanlığı sağlık tesislerine başvurmadan SSK tarafından sözleşme ya da Protokol yapıldığı bildirilen kamu ve özel sağlık tesislerine doğrudan müracaat etmeleri halinde, yapılacak muayene, teşhis ve tedavi masrafları, sözleşme veya Protokol kapsamında SSK tarafından karşılanacaktır.

p) Ağız ve diş sağlığı hizmetlerinin teşhis ve tedavisinde Sağlık Bakanlığı kurum ve kuruluşlarınca Bütçe Uygulama Talimatı çerçevesinde hizmet verilecektir. Ancak protez uygulanması gerektiğinde sigorta il müdürlüğü/sigorta müdürlüğünün bilgisayar ortamında vaziyet kartına kaydedildiğine dair "müstahaktır" onayı aranacaktır.

r) Süreli (miatlı) olan protez araç ve gereçleri ile iyileştirme malzemeleri temin edilmeden önce Sigorta İl Müdürlüğü/Sigorta Müdürlüğünün bilgisayar ortamında vaziyet kartına kaydedildiğine dair "müstahaktır" onayı aranacaktır.
s) Süreli (miatlı) olan protez araç ve gereçler sigorta il/sigorta müdürlükleri tarafından temin edilecektir.

Taburcu işlemleri
Madde 10-
a) Taburcu işlemleri, ilgili mali yıl Bütçe Uygulama Talimatındaki esas ve usullere göre yapılacaktır.
b) Aktif sigortalıların, ayaktan ve yatarak yapılan tedavilerinde, işbaşı kağıdı doldurulacaktır veya vizite kağıdına işlem tarihi ve saati yazılacaktır.
c) Yatan hasta taburcu edilirken ayrıca epikriz raporu hazırlanacaktır.

Faturalama
Madde 11-
a) Faturalama işlemleri, ilgili mali yıl Bütçe Uygulama Talimatındaki esas ve usullere göre yapılacaktır.

b) Fatura ekinde;
Sigortalılar ile bunların geçindirmekle yükümlü oldukları eş ve çocukları ile ana, babalarının :
i) İşverenlerce düzenlenecek vizite kağıdı veya sağlık belgesi,

SSK'dan gelir veya aylık alanlar ile bunların geçindirmekle yükümlü olduğu eş, çocuk, ana ve babaları ve hak sahibi olarak gelir veya aylık alan eş, çocuk, ana ve babalarının:
ii) SSK tarafından düzenlenen sağlık karnesinin kimlik sayfası

İşsizlik ödeneği alan sigortalılarının:
iii) Türkiye İş Kurumu Genel Müdürlüğünce verilen ve vizite kağıdı yerine geçecek fotoğraflı, mühürlü ve imzalı "İşsizlik Ödeneği Kimlik ve Sağlık Belgesi"

Yurt dışı sigortalılarının:
iv) İlgili sigorta müdürlüğünce düzenlenen onaylı sevk belgesi

İş kaybı tazminatı alan sigortalılar ile eş, çocuk, ana ve babalarının:
v) SSK tarafından düzenlenen sağlık karnesi, "İş Kaybı Tazminatı Kimlik ve Sağlık Kartı" Evrak suretleri veya fotokopileri veya bunların yerine geçmek üzere kontrol eden görevli tarafından tek nüsha olarak "asılları görülmüştür" şeklinde düzenlenerek onaylanmış matbu "onay formları" yer alacaktır.

c) Yatan hastalara ait faturaların ekinde ayrıca epikriz raporu yer alacaktır. Ayaktan hastalarda ise 01.07.2005 tarihinden itibaren faturalara tanı veya ön tanı yazılacaktır.

d) Fatura ekinde yukarıdaki belirlenen belgeler dışında başka bir evrak talep edilmeyecektir.

Fatura inceleme ve faturaların gönderilmesi
Madde 12-
a) Sağlık kurum ve kuruluşları tarafından düzenlenen faturalar SSK'na gönderilmeden önce SSK tarafından fatura inceleme usul ve esasları çerçevesinde incelenebilir. İncelenen faturalarda ihtilaf olması halinde hastayı takip eden hekim ve hastane yöneticisi ile konu tartışılarak mutabakat sağlanır. O dönem (en fazla bir ay) içinde incelenen faturalarda belirlenen hata oranı, kuruma tahakkuk ettirilen aynı dönemdeki bütün faturalara uygulanır. Bu işlem, hastanenin fatura tahakkuku, faturaların kuruma gönderilmesi ve tahsilat işleminden bağımsız olarak yapılır (Gerekli yasal düzenlemeyi takiben uygulanacaktır).
b) Sağlık kurum veya kuruluşlarında tekrarlayan hataların tespiti halinde sorumlular hakkında idari ve adli işlem yapılır.
c) Birinci basamak sağlık kuruluşlarının faturaları SSK Sağlık İşleri İl Müdürlüklerine gönderilir. İhtilaf halinde muhatap Sağlık Bakanlığı İl Müdürlükleridir.
d) Her hastane düzenlediği faturaları kendisi ile ilgilendirilen SSK Sağlık İşleri İl Müdürlüklerine (EK-4) gönderir.
e) Fatura kesilmeden önce inceleme yapılmamışsa fatura inceleme usul ve esasları çerçevesinde incelenir. Tespit edilen ve kesinleşen hata oranı o inceleme dönemindeki bütün faturalara uygulanır (Gerekli yasal düzenlemeyi takiben uygulanacaktır).
f) Birinci basamak sağlık kuruluşları tarafından yapılan işlemlerin faturalamasında aşırı evrak tanzimini ve iş kaybını azaltmak için hastanın adının, yapılan hizmetlerin ve tahakkuk miktarının liste halinde yer aldığı toplu ödeme belgeleri (icmal fatura) kesilebilir.

Faturaların geri ödenmesi
Madde 13-
a) Sağlık tesisleri tarafından her ayın ilk on günü içinde SSK'na intikal ettirilen ön incelemesi yapılmış veya yapılmamış fatura tutarları, fatura tesliminden sonraki 60 (altmış) gün içinde ilgili sağlık kurum/ kuruluşu hesabına aktarılır.
b) Her inceleme dönemi için sağlık tesisi faturalarında öngörülen hata oranı miktarı sonraki ödemelerde Yasal düzenleme çerçevesinde mahsub edilir.

Fiyatlar
Madde 14-
a ) Verilen hizmetlerin fatura edilmesinde, her yıl yayımlanan Bütçe Uygulama Talimatında belirlenen fiyatlar esas alınacaktır.
b) Hastane tarafından temin edilerek hastalara kullanılan ilaçlar, kamu kurumlarına serbest eczanelerde uygulanan indirim oranları yansıtılarak fatura edilecektir.

İstirahat raporları
Madde 15-
Sigortalılara tedavilerinin gerektirdiği istirahat raporu tanzim edilirken Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği'nin 62. Maddesi uyarınca: "Müdavi hekim, tedavi altına aldığı sigortalıya bir defada en çok 10 (on ) gün istirahat verebilir ve bunu bir defa tekrarlayabilir. Tek hekimden iki defa istirahat almış olan sigortalının tedavisine devam edilmesi gerektiği taktirde, sigortalı sağlık kuruluna sevk edilir. Sağlık Kurulu'nun ilk vereceği istirahat süresi sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlamak üzere 6 (altı) ayı geçemez" hükmü uygulanır.
Yurt dışı sigortalılarından ancak yatarak tedavi görenlerin raporları geçici işgöremezlik ödeneğine tabidir.
Geçici işgörmezlik belgeleri ilgili sağlık birimlerince SSK sigorta il/sigorta müdürlüklerine liste halinde resmi olarak bildirilecektir.

İlaç muafiyet raporu
Madde 16-
Sürekli ilaç kullanım ve ilaç muafiyet raporları, Sağlık Bakanlığı hastaneleri ve SSK tarafından belirlenecek resmi ve özel hastanelerce verilecektir. Bu konuya ilişkin iş ve işlemler SSK tarafından Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak belirlenen şekilde yürütülür ve güncellenir.

Acil Başvurular
Madde 17-
Sağlık Bakanlığı'na bağlı sağlık tesislerine hastaların ani ve acil başvurması halinde genel hükümler çerçevesinde işlem yapılır. Acil tedavisi gereken hastalardan her hangi bir belge istenmeden tedavileri aksatılmadan yürütülür.
Aktif sigortalıların acil müdahalesinin yapılmasını takiben işyerlerinden getirilecek vizite kağıdı ile işlem sonradan tamamlanır.
SSK ile anlaşması olmayan üniversite hastaneleri veya özel sağlık kuruluşlarına ani ve acil başvuru yapılması halinde hastaların müdahale ve tedavileri aksatılmadan yürütülür. Bu hastaların acil oldukları ile ilgili işlemler, hastayı kabul eden kurum/kuruluş tarafından en yakın Sağlık Bakanlığı hastanelerinde çalışan ilgili uzman tabiplere tescil ettirilecektir.

Hastalık ve analık sigortası işlemleri
Madde 18-
Hastalık ve analık sigortası kapsamındaki geçici işgöremezlik, maktu yardımlar, yol ve zaruri masraf ödemeleri ve bunlarla ilgili iş ve işlemler sigorta il/sigorta müdürlüklerince yapılır.

Refakatçi
Madde 19-
Sevklerde, yol ve zaruri masraf bedeli ödenirken tıbben refakatçi gerekli görülmesi halinde SSK mevzuatı esaslarına göre refakat ücreti ödenir. Bunlara ilişkin iş ve işlemler sigorta il/ sigorta müdürlüklerince yapılır.
Yatan hastalar için refakatçi işlemlerinde SSK mevzuatı uygulanır.

İrtibat büroları
Madde 20-
Sağlık Bakanlığı'na devredilen hastanelerdeki yurt dışı sigortalılar büroları muhafaza edilecektir.
Gerektiğinde diğer hastanelerde de yurt dışı sigortalılar büroları Sağlık Bakanlığı'nca oluşturulabilecektir. İlgili kurumların talep etmesi halinde bu personele SSK Yurtdışı İşçi Hizmetleri Daire Başkanlığı'nca eğitim verilecektir.
Bu bürolar, SSK tarafından yeterli personel takviyesi yapılmak kaydıyla sigorta irtibat bürosu olarak hizmet verebilecektir.

Maluliyet, iş kazası, sürekli işgöremezlik oran tespiti işlemleri
Madde 21-
Sigorta, emekli ve hak sahiplerinin maluliyet ve iş kazaları nedeniyle oluşan sürekli işgöremezlik oranının tespiti ile ilgili işlemlerde;
- Malulen emeklilik ve iş kazası nedeniyle oluşan sürekli işgöremezlik oran tespitleri SSK tarafından yapılacaktır.
- Maluliyet ve iş kazalarına mesnet teşkil edecek olan sağlık kurulu raporları ilgili mevzuata göre Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenmiş hastanelerce düzenlenecektir.
- Bu amaçla SSK, İlgili Sigorta Müdürlükleri sigortalıyı Sağlık Bakanlığı hastanesine sevk eder. Bu hastanede ilk muayene hekimi sigortalının ilk muayenesini yaptıktan sonra;
-Sağlık kurulu raporunun hazırlanması için gerekli işlemlerini başlatır. Bu muayenelerin başlamasından sonra branş hekimleri kendi hastanelerinde yapılamayan ama gerekli görülen tetkiklerin/tahlillerin temini için uygun belgeyi düzenler. Söz konusu tetkiklerin/tahlillerin ilgili sağlık birimine ulaştırılmasını müteakip maluliyet/iş kazası işlemlerine mesnet teşkil edecek olan sağlık kurulu raporu bu hastanece düzenlenir.

Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu Faaliyetleri
Madde 22-
SSK tarafından verilen maluliyet kararları iş kazası ve meslek hastalıkları sürekli işgöremezlik oranlarına ilgililerce yapılan itirazların değerlendirilerek karara bağlanması mercii olan ve Ankara'da faaliyet gösteren Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunun çalışmalarında ihtiyaç duyulan uzman hekimler, SSK tarafından talepte bulunulması halinde istenen süre zarfında çalışmalara katılmak üzere Sağlık Bakanlığı'nca geçici olarak görevlendirilecektir.

Meslek Hastalıkları
Madde 23-
Meslek hastalıkları hastaneleri ilgili mevzuat (506 ve 4958 sayılı Kanunlar ve ilgili tüzük) çerçevesinde faaliyet göstermekte olup aşağıda belirlenen birinci bent kapsamında yapılan başvurulara göre ikinci bent kapsamındaki işlemler yürütülmektedir. Bunlar:
1- Başvuru işlemleri:
a) Bir sağlık biriminden meslek hastalığı şüphesi ile ilgili meslek hastalıkları hastanesine sigortalının sevki,
b) Sigortalının meslek hastalığı iddiası ile sigorta müdürlükleri aracılığıyla ilgili meslek hastalıkları hastanesine sevki,
c) Meslek hastalıkları hastanesinde yapılan periyodik muayene sonucu meslek hastalığı şüphesi olan sigortalının başvurusu,
d) İşyeri hekimlerince meslek hastalığı şüphesi olan sigortalının başvurusu,

2- Hastanede yapılacak işlemler:
a) Meslek hastalıklarının tıbbi tanısına ve tespitine,
b) Meslek hastalıkları sonucu oluşan sürekli işgöremezlik (meslekte kazanma gücü azalma oranı) tespitine,
c) İlgili denetim birimleri tarafından sigortalının çalıştığı işyerinde mesleki olduğu ifade edilen hastalığı oluşturacak şartların mevcudiyetini belirleyen raporların ilgili sigorta müdürlüğünden temininin talep edilmesine,
d) Geçici işgöremezlik süresi tayinine,
e) Ölümün meslek hastalığı sonucu olup olmadığına,
f) Yurtdışı müşterek sigortalı hastalarda meslek hastalığı olup olmadığına, varsa sürekli iş göremezlik oranının tespitine,
g) Arşiv bulundurmaya
devam edilecektir.

İstatistik
Madde 24- Sağlık Bakanlığı ve SSK tarafından belirlenecek ortak istatistiki formlar aylık olarak sağlık birimleri tarafından SSK'na gönderilecektir.

Bildirim
Madde 25- SSK, yayımladığı ve yayımlayacağı hastalık sigortası ve sigortalılarının tedavileri ile ilgili her türlü talimat ve genelgeleri, uygulamada paralellik sağlamak amacıyla, Sağlık Bakanlığına gönderir.
SSK, Sağlık Bakanlığı ile işbirliği yaparak 90 (doksan) gün içerisinde bu Protokol kapsamındaki konulara ilişkin genelgelerini güncelleştirir.SSK tarafından talep edilmesi halinde bu ve benzeri konularla ilgili komisyon çalışmalarına Sağlık Bakanlığı destek verir.
SSK tarafından bir bildirimde bulunulmadığı takdirde Sağlık Bakanlığı mevzuatı uygulanır.

Geçici hükümler
Madde 26-
Devredilen sağlık tesislerindeki muhasebe birimleri 2004 ve 2005 yılı ilk iki ayına ait bilançoları çıkarılıncaya kadar çalışmalarına devam edecektir.

Son hükümler
Madde 27-
Bu Protokol hükümleri 31 / 12 / 2005 tarihine kadar geçerlidir. Bu sürenin bitim tarihinden en az 30 (otuz) gün önce taraflardan biri değişiklik veya fesh-i ihbar talebinde bulunmadığı taktirde, Protokol aynı koşullarla 1 (bir) yıl daha uzatılmış sayılır.

Madde 28-
Bu Protokol hükümlerinin uygulanmasından doğabilecek aksaklık ve ihtilafların tespiti halinde tespitte bulunan taraf, bu durumu karşı tarafa yazılı olarak bildirecek ve bildirimde bulunulan taraf en geç 30 (otuz) gün içinde sorunu çözümleyerek bildirimde bulunan tarafa yazılı olarak bilgi verecektir.
Sorunun öncelikle ildeki ilgili kurum yetkilileri arasında yapılacak görüşmelerle çözümlenmesine çalışılır. Anlaşma sağlanamadığı taktirde uyuşmazlıklar, ilgili kurum yetkililerinden oluşturulacak müzakere komisyonlarınca ele alınır; bu suretle de anlaşmaya varılamaz ise genel hükümler uygulanır.
Protokolün herhangi bir nedenle süresinden önce geçerliliğini yitirmesi halinde, Protokolün sona erdirildiği tarihte tedavisi süren hastaların, Protokolden doğan hakları baki kalacak, yapılan tedaviye ilişkin masraflar bu Protokol hükümleri kapsamında ilgili kurum tarafından karşılanacaktır.
İlgili taraflar tek taraflı olarak bu Protokol hükümlerine aykırı hukuki ve idari işlem tesis edemezler.
Tarafların karşılıklı anlaşmaları suretiyle, Protokol hükümlerinde her zaman değişiklikler yapılabilir, güncelleştirilebilir.

Madde 29-
Bu Protokol'ün yürürlüğe girmesiyle 01.01.2004 tarihli "SAĞLIK BAKANLIĞI - SOSYAL SİGORTALAR KURUMU SAĞLIK HİZMETLERİ PROTOKOLÜ" nün SSK ile ilgili hükümleri yürürlükten kalkar.

Madde 30-
İşbu Protokol bu madde dahil 30 maddeden ibaret olup, 20 Şubat 2005 tarihinden itibaren yürürlüğe girer.
Bu Protokol Sosyal Sigortalar Kurumu ve Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülür.

Prof. Dr. Servet Rüştü KARAHAN Uzm. Dr. İsmail DEMİRTAŞ
SSKB Sağlık İşleri Genel Müdürü SB Tedavi Hizmetleri Genel Müdürü

EKLER:
EK 1- Evrak Onay Formu
EK 2- SSK İhaleli Malzeme Listesi
EK 3- Hasta Sevk Formu
EK 4- SSK Sağlık İşleri İl Müdürlükleri Listesi

Eklerin tümü için tıklayın.