Sosyal Güvenlik Reformu: Sevkler artık 'aile hekiminden'

Yeni sistem hastanelerdeki yığılmayı önlemek için sevk zincirini aile hekiminden başlatıyor. Bu konudaki belirsizlik ve eksiklikler ise eleştiri konusu Genel sağlık sigortalısı sayılanların çocukları, hiçbir işleme gerek kalmadan 18 yaşına kadar sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkına sahip olacak

Sosyal güvenlik kurumları arasında sağlık konusundaki standart farklılıkları, mevcut sistemde büyük bir kargaşa konusu. Yeni sistemde öngörülen Genel Sağlık Sigortası (GSS) sistemi herkesten eşit prim almayı ve herkese eşit sağlık hizmeti vermeyi hedefliyor. Özellikle 18 yaş altındakilere koşulsuz sağlık güvencesi sağlaması, yeni sistemin en büyük artısını oluşturuyor. Ancak yeni sosyal güvenlik sistemine yönelik en yoğun eleştiriler de sağlık konusunda toplanıyor. Yeni sağlık sigortası sisteminin belkemiğini aile hekimliği oluşturuyor. Hizmete ulaşım kolaylığı nedeniyle sağlık giderlerinin çok hızla artması beklenen yeni sistemde hastanelerdeki olası yığılmaların önlenebilmesi için aile hekiminden başlayan hasta sevk zincirine uyulması zorunlu kılınıyor. Ancak henüz sadece Düzce'de pilot uygulaması devam eden aile hekimliğiyle ilgili belirsizlikler ve noksanlıklar ortadan kalkmadan sistemin adeta aile hekimliği üzerine kurulması önemli bir eksiklik olarak göze çarpıyor. Bir başka ifadeyle, genel sağlık sigortası sistemi, aile hekimliği uygulamasının başarısına bağlı olarak işlerlik kazanacak.

Kimler sigortalı olacak?
Vatani görevini yapmakta olan er ve erbaşlar ile, işlerini sürdürmek için yaptıkları giderler düşüldükten sonra aylık net kazançları brüt asgari ücretin altında kalan tarım, orman köylüleri ve işçileri dışındaki tüm vatandaşlar GSS kapsamında olacak. Cezaevlerindeki tutuklu ve hükümlülerin sağlık giderleri devlet tarafından karşılanacağı için, onlar GSS kapsamı dışında kalacak.
Genel sağlık sigortalısı sayılanların çocukları, hiçbir işleme gerek olmaksızın 18 yaşına kadar sağlık hizmetlerinden yararlandırılacaklar. Sağlık hizmetinden yararlanabilmek için, son bir yıl içinde toplam 90 gün sağlık primi ödemiş olmak ve prim borcunun bulunmaması gerekecek.

Gereksiz sağlık giderlerini
azaltmayı hedefleyen yeni sistemde ayakta tedavide hekim ve diş hekiminin her muayenesinde hastadan 2 YTL katılım payı alınmasına ilişkin hüküm, Ekonomik Sosyal Konsey'le varılan uzlaşma çerçevesinde kaldırıldı. Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ile ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için ise yüzde 10 ile yüzde 20 arasında değişen oranda katılım payı alınacak. Hangi araç veya ilaç için kime, hangi katılım oranının uygulanacağını; araç veya ilacın hayati öneme sahip olup olmaması, kişilerin prime esas kazançlarının, gelir ve aylıklarının tutarı gibi ölçütlere bakarak Kurum belirleyecek. Aile hekiminden başlayan sevk zincirine uyulmadığı takdirde katılım payları yüzde 50 oranında artırılacak. Katılım payının toplam tutarı, asgari ücretin yüzde 75'ini (398.25 YTL'yi) geçemeyecek.
Tüp bebek tedavisinde ilk denemede yüzde 30, ikinci denemede yüzde 25 oranında katılım payı alınacak ve asgari ücretin yüzde 75'ine ilişkin sınırlama bunda dikkate alınmayacak.

Katılım payları yasanın yürürlüğe girdiği tarihten itibaren ilk üç yıl yüzde 50 indirimli uygulanacak. Yeşil kartlılar, 65 yaşını doldurmuş olanlar, vatansızlar ve sığınmacıların ödemiş olduğu katkı payları daha sonra Sosyal Yardımlaşma Fonu'ndan kendilerine iade edilecek. Ayrıca, sağlık kurulu raporlu kronik hastalıklar ve kontrol muayeneleri için katılım payı ödenmeyecek. İşçi ve memur sendikalarından oluşan Emek Platformu'nun en fazla eleştiri konusu olan katılım paylarının, 'parası olmayanın sağlık hizmetlerinden yararlanmasını kısıtlayacağı' vurgulanıyor. Özellikle dar ve sabit gelirlilerden katkı payı alınmaması isteniyor.

Kapsamdaki hastalıklar
Tasarıya göre iş kazası ve meslek hastalığı ile kaza veya hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkan uzuv kayıplarının tamamlanması dışında estetik amaçlı tıbbi işlemler ile estetik amaçlı ortodonti tedavileri, Sağlık Bakanlığı'nca izin veya ruhsat verilmeyen alternatif tıp uygulamalarına ilişkin sağlık harcamaları karşılanmayacak. Ayakta veya yatarak verilen tıbbi müdahale ve tedaviler, organ, doku ve kök hücre nakline yönelik sağlık hizmetleri Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanacak. Ağız ve diş muayenesi, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbi müdahale ve tedaviler, konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi, travma veya onkolojik tedaviye bağlı protez giderlerini SGK karşılayacak. 18 yaşını doldurmamış ve 45 yaşından gün almış kişilerin diş protez bedellerinin yüzde 50'si kadarını SGK karşılayacak.
Çocuk sahibi olamayan sigortalıların 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması ve son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alamamaları halinde iki denemeyle sınırlı olmak üzere tüp bebek tedavileri karşılanacak. Bunun için kişinin en az beş yıldır sigortalı ve 900 gün prim ödemiş olması gerekecek.
Yeni sistemde sağlık hizmetlerinden yararlanırken sevk zincirine uymak esas olacak. Aile hekimleri birinci, devlet hastaneleri ikinci, daha büyük hastaneler ise üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusu olarak belirlenecek. İş kazası, meslek hastalığı, afet ve savaş hali ile acil haller dışında sevk zincirine uyulmaksızın doğrudan hastanelere giderek sağlık hizmeti alanlar, Kurumun ödemesi gereken tutarın yüzde 30'unu ceplerinden ödemek zorunda olacaklar. Sözleşmesiz sağlık tesislerinden acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedeli, sözleşmeli hastaneler için belirlenen bedeller esas alınarak kurum tarafından hastaya ödenecek. Aradaki farkı ise sigortalı karşılayacak.

Özel sigortalılar dikkat!
Yeni sistemde hasta sevk zincirine uyan kişiler, SGK ile sözleşmesi bulunmayan ancak daha iyi hizmet alabileceklerini düşündükleri hastanelerden sağlık hizmeti aldıklarında, SGK, o tedaviye ilişkin sözleşmeli tesislere uygulanan fatura bedelinin yüzde 70'ini ödeyecek. Bu uygulama, özel sağlık sigortası yaptıranların prim giderlerini aşağı çekmelerine olanak sağlayacak. Mevcut sistemde özel sağlık sigortası yaptıranlar bu poliçeye dayanarak herhangi bir hastaneden sağlık hizmeti aldıklarında sosyal güvenlik kurumlarından hiçbir katkı sağlayamıyorlar.

Yeni sistemde zorunlu olan genel sağlık sigortasının yanı sıra özel sağlık sigortası da yaptıran kişi, GSS'ye ödediği paranın karşılığını alabilecek. Bu durumda özel sigorta şirketi, SGK'nın sözleşmeli hastanelere aynı tedavi için ödediği bedelin yüzde 70'ini ödemek zorunda kalmayacak. Sigorta şirketinin riskinde düşüş anlamına gelen bu avantajdan yararlanabilmek için kişilerin sigorta poliçelerine bu konuda hüküm koydurmaları ve pazarlık konusu yapmaları gerekiyor.

radikal